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－ 美容皮膚科 －

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    未成年の方で治療をご希望される方は、下記項目を必ずご確認下さい。

    未成年者様は、治療同意書をご持参の上、親権者様同伴でご来院下さい。

    保護者の方へ

    以下のPDFファイルをダウンロードして印刷いただき必要事項にご記入捺印の上、ご来院の際、いろはビューティークリニックへ必ずご提出下さい。
    尚、ご記入にあたっては必ず保護者の方の直筆でお願い致します。

    保護者の方の同意を確認するために「治療同意書」にご記入お願い致します。

    治療同意書
    （PDF形式：100KB）

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