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女性 男性

--年齢を選択してください-- 20歳未満 20歳 21歳 22歳 23歳 24歳 25歳 26歳 27歳 28歳 29歳 30歳 31歳 32歳 33歳 34歳 35歳 36歳 37歳 38歳 39歳 40歳 41歳 42歳 43歳 44歳 45歳 46歳 47歳 48歳 49歳 50歳 51歳 52歳 53歳 54歳 55歳 56歳 57歳 58歳 59歳 60歳以上

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【 未成年の方は必ずご確認下さい 】

未成年の方へ

未成年の方で治療をご希望される方は、下記項目を必ずご確認下さい。

未成年者様は、親権者同意書をご持参の上、親権者様同伴でご来院下さい。

保護者の方へ

以下のPDFファイルをダウンロードして印刷いただき必要事項にご記入捺印の上、ご来院の際、いろはビューティークリニックへ必ずご提出下さい。
尚、ご記入にあたっては必ず保護者の方の直筆でお願い致します。

保護者の方の同意を確認するために「親権者同意書」にご記入お願い致します。

親権者同意書
（PDF形式：100KB）