未成年の方へ(親権者同意書)

未成年の方へ(親権者同意書)

未成年の方は必ずご確認下さい

未成年の方で治療をご希望される方は、下記項目を必ずご確認下さい。

・18歳以上の未成年者様は、親権者同意書をご持参の上、親権者様同伴でご来院下さい。
・17歳以下の方は、治療を受けることが出来ません。

保護者の方へ

以下のPDFファイルをダウンロードして印刷いただき、必要事項にご記入捺印の上、ご来院の際、
へ必ずご提出下さい。
尚、ご記入にあたっては必ず保護者の方の直筆でお願い致します。

保護者の方の同意を確認するために「親権者同意書」にご記入願います。

親権者同意書
(PDFファイル)

※ダウンロードいただいたファイルが開けない場合は、大変お手数をお掛けいたしますが
Adobe Readerをインストールしてから再度ご確認ください。

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